Cirugía

• Toda cirugía en la institución es ambulatoria.
• Todo paciente tiene que haberse hecho exámenes generales.
• Todo paciente debe haber firmado el Consentimiento.
• Debe haber informado a su médico con antelación si ha estado o está en tratamiento con anticoagulantes, aspirina, gyncobiloba, o fármacos antiprostáticos.
• Todo paciente debe venir en ayunas.
• Las cirugías intraoculares deben haber cumplido terapia profiláctica de colirio de antibióticos.

Se trata de remover el cristalino opaco, reponiéndolo por un lente intraocular pre calculado para dejar la óptica ocular cercana a la emetropia, es decir intentando que el paciente quede ojalá sin anteojos para ver de lejos.

Actualmente, la técnica implica una microincisión limbar cercana a los 2 mms., realizada en forma biselada para que quede autosellante y no requiera de sutura. Luego se procede a extraer la cápsula anterior del cristalino (rexhis circular continua) y luego extraer el núcleo mediante facoemulsificación (equipo de ultrasonido).

Las masas corticales también se extraen dejando el saco capsular limpio y relleno por un material visco-elástico que recibirá el lente intraocular que entra abarquillado en un cartridge especial, para luego expandirse y posicionarse adecuadamente en el saco endocapsular.

En los últimos años los lentes intraoculares de acrílico plegable han ampliado su espectro de mejorías ópticas, existiendo los LIO para corrección de astigmatismo (LIO tóricos). Como posibilidad de corrección de la presbicia se han ido haciendo populares los LIO multifocales, si bien tienen algunas contraindicaciones y algunos efectos colaterales indeseados.

• Técnica de facoemulsificación (ultrasonido) para licuar el contenido del núcleo cristalino durante la cirugía de catarata.

• Inserción de lente intraocular plegable en el saco capsular durante la cirugía de catarata.

El objetivo de esta cirugía es modificar la curvatura corneal anterior, tallándola con un lasér ultravioleta, para dejar al ojo lo más emétrope que se pueda. Esta cirugía no puede asegurar que el paciente quede totalmente liberado del uso de anteojos , pero lo deja cercano a la emetropia.

En general optan a esta cirugía pacientes jóvenes con miopías estables de hasta 7 a 8 dioptrías, astigmatismos de hasta 6 cilindros o pacientes hipermétropes de hasta 5 dioptrías. Requisito: que su defecto óptico esté estable por 3 años.

(Cirugía refractiva con EXCIMER laser.)

Para que un paciente se someta a esta cirugía, debe estudiarse su córnea con variados exámenes sofisticados que dan una información progresivamente más exacta sobre el grosor corneal central y periférico, la curvatura de la cara anterior y posterior de la córnea, la regularidad de su astigmatismo, eventual comportamiento de la córnea a posterior, etc.

La técnica más usada es llamada Lasik: en ésta se realiza un flap de la cornea superficial de algo más de 100 micrones de espesor y luego de levantarlo se procede a tallar la cornea con un equipo excimer (radiación ultravioleta) guiado por un programa computacional. Si la córnea es más delgada o hay sospecha de alteraciones biomecánicas de la cornea, se procede a realizar una técnica de superficie (PRK o Lasek), dando resultados muy similares entre ambas técnicas. Si los exámenes demuestran corneas con grosores bajo 470 micrones o categóricas de keratocono no son quirúrgicas.

En pacientes miopes altos, que no califiquen para Lasik, existe el implante de lente intraocular fáquico, procedimiento que consiste en colocar un lente intraocular en cámara posterior o anterior, o de apoyo iridiano, sin tocar el cristalino transparente.

En pacientes présbitas, mayores de 50 años, con alguna ametropía de lejos, y aunque tengan el cristalino claro, pueden optar a cirugía de facoemulsificación e implante de lente intraocular multifocal, con lo que se aspira a quedar sin anteojos de lejos ni de cerca.

Los factores de riesgo para tener un desprendimiento retinal son la miopía, la edad avanzada y el trauma ocular. El objetivo de esta cirugía es reaplicar la retina que se ha desprendido. Esta patología es grave, ya que el pronóstico es reservado.

Las técnicas para reaplicar la retina son 3, a saber la retinopexia pneumática, el implante epiescleral y la vitrectomía. Todas pueden ser realizadas con anestesia local, peribulbar.

La cirugía de la cavidad vítrea nació hace sólo 3 decadas, y está indicada en desprendimientos de retina complejos, en retinopatía diabética proliferante complicada (hemorragia vítrea, desprendimiento retinal traccional, proliferación fibro vascular progresiva a pesar de la pan fotocoagulación), en traumas oculares penetrantes, hemorragias vítreas secundarias a trombosis venosas, y una larga lista a enumerar. También se utiliza en patologías maculares o de la interfase vítreo macular (agujero macular, membranas epiretinales, síndromes de tracción macular esenciales o diabéticos, etc.)

La vitrectomía implica entrar al globo ocular por 3 microincisiones por pars plana, una para el vitrector que corta y apira, otra para la fibra óptica que ilumina el fondo de ojos y una tercera par la infusión de suero que repone el volumen vítreo aspirado.

Recordemos que el gel vítreo es una verdadera esponja de fibras colágenas embebidas en agua y sustancias viscosas. El vítreo denso no se puede aspirar con una aguja, sino que debe cortarse mediante un instrumento que lo fragmenta y aspira en pequeñísimas cantidades por corte, llamados vitrectores.

Hoy en día están bastante tecnologizados, en cuanto se puede regular la cantidad de cortes por minuto, el tipo de apertura de la boca del vitrector, sensores que mantienen la presión intraocular estable e ir infundiendo la cantidad exacta de suero salino balanceado. Junto al vitrector se debe tener en Pabellón un equipo de endolaser, bombas de recambio fluido-gas, y una variedad de micropinzas, tijeras vítreas, cánulas, e insumos tipo perfluorocarbono líquido, gases expandibles, aceite de silicona, etc.

El propósito de esta cirugía varía dependiendo de la patología. Muy en resumen, podría decir que el objetivo principal es restaurar y estabilizar la visión, mediante la remoción del gel vítreo, anulando todos los elementos de tracción vítreo retinal, membranas , bandas fibrosas, etc.

Si bien no es una cirugía vítrea propiamente tal, no se puede dejar de mencionar la inyección intravítrea, de diversas sustancias que han abierto un gigantesco espacio en la terapia oftalmológica contemporánea siendo muy probable que aumente mucho la cantidad de fármacos con diferentes objetivos a futuro. Por ahora, se mencionan los más usados, los antiangiogénicos (Bevacizumab), y corticoides (Triamcinolona).

Hay una variedad de procedimientos quirúrgicos cuyo objetivo es restaurar y normalizar la presión intraocular para que el ojo en cuestión logre una adecuada perfusión de la cabeza del nervio óptico. Las técnicas contemplan realizar una filtración protegida del humor acuoso al espacio subconjuntival.

La más usada es la trabeculectomía que consiste en tallar un flap escleral y luego una esclerectomia profunda que llega al trabéculo, que comunicará la cámara anterior con una ampolla subconjuntival cerrada. La otra técnica, reservada para casos más complejos es la instalación de una válvula plástica que comunicará la cámara anterior con un receptor de silicona suturado a la esclera ecuatorial del globo, a través de un tubo que comunica ambos compartimentos.

Para el glaucoma agudo o preventivo para un ojo con “hábito glaucomatoso” se realiza una iridotomia con un YAG laser. Así se puede evitar un glaucoma por cierre angular.

Esta consiste en abordar uno o más músculos extraoculares de tal manera de “acortarlos” (resección) o “alargarlos” (retroinserción), y así lograr el deseado paralelismo ente ambos ojos, sea horizontal o vertical.

Ha ido ganando terreno la técnica de “suturas ajustables”, en la cual en el postoperatorio inmediato el cirujano bajo anestesia tópica puede manipular las suturas con el paciente sentado y despierto de tal manera que logra una mayor sintonía fina del resultado postoperatorio.

Las cirugías de córnea van desde hacer incisiones arciformes en la periferia corneal para reducir astigmatismos regulares hasta el transplante penetrante de córnea. Hay variadas técnicas dependiendo de la patología específica.

Por ejemplo en córneas con ectasias primarias (queratoconos) o secundarias a cirugía refractiva previa, existe la colocación de anillos intracorneales que modifican la curvatura corneal y mejoran (no normalizan) la visión permitiendo una mejor tolerancia y éxito con lentes de contacto.

Asimismo ésta puede ser antecedida o seguida del "cross linking", técnica nueva que rigidiza el colágeno corneal, estabilizando la curvatura corneal. Existen los injertos lamelares hasta los penetrantes de córnea.

Este último consiste en reemplazar un botón central de córnea opaca o anómala del paciente por otro botón de una córnea transparente y sana de un donante, suturada con un nylon monofilamento.

Otra técnica nueva es el reemplazo de la cara posterior enferma de una cornea (baja calidad y número de las células endoteliales) por un injerto discoideo del cuarto posterior sano de una córnea donante, tallado con un laser especial llamado intralase.

La extirpación de esta proliferación fibrovascular que crece desde el ángulo interno de la conjuntiva y puede avanzar varios milimetros hacia la córnea clara, se realiza cortando y pelando la cabeza y parte del cuerpo del pterigion.

Luego para no dejar un área grande de esclera desnuda, mejorar la estética de esta zona y bajar la posibilidad de recidiva, se debe hacer un injerto de conjuntiva, que generalmente se extrae de la conjuntiva inferior del mismo ojo, y se pega con una sustancia en base a fibrina, o bien se sutura.

Hay varios fármacos en que la mejor forma de cómo llegan a los tejidos del fondo del ojo es con una inyección de éste en la cavidad vítrea con una aguja muy fina que entra a 3.5 mms del borde de la cornea, en forma transconjuntival. El procedimiento es simple, pero exige prolijidad.

Los fármacos que se utilizan son Avastin (bevacizumab), Lucentis (ranibizumab), y Kenalog (triamcinolona).

Su uso es popular en maculopatías relacionadas con la edad, en el edema macular diabético, en trombosis venosas retinales, y otras.

Normalmente se realizan al menos 4 inyecciones, una por mes como dosis de impregnación del fármaco, y luego se evalúa el resultado para apreciar si estas dosis han sido útiles y suficientes.

Actualmente, se investigan una decena de fármacos para diversas enfermedades oculares.

Se realiza en forma ambulatoria, en un pabellón o sala con normas de asepsia.